Le 24 février 2016, le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) s’était exprimé sur le rapport bénéfices-risques de la cigarette électronique. Il la jugeait alors en partie dangereuse, malgré les normes drastiques imposées aux fabricants, tout en disant qu’elle serait bénéfique si les produits provenaient de l’industrie pharmaceutique. Une volonté de réserver le sevrage tabagique aux milieux de la médecine et de la pharmacie apparaissait. Seuls points positifs : Le HCSP rapportait une innocuité pour les tiers, une efficacité dans le sevrage constatée par les professionnels de santé, et avait reconnu la cigarette électronique comme un outil de réduction des risques tabagiques.
Revirement le 4 janvier dernier : le Haut Conseil de Santé Publique a enclenché la marche arrière en publiant son nouvel avis sur les bénéfices-risques de la cigarette électronique, datant du 26 novembre. L’organisme de santé public demande en effet aux professionnels de santé de ne plus recommander la cigarette électronique à leurs patients pour arrêter de fumer, mais de leur proposer uniquement les produits proposés par l’industrie pharmaceutique. C’est la plus frappante des 13 recommandations qu’il livre pour la prise en charge des fumeurs, les politiques publiques, l’information de la population et la recherche. Pourquoi un tel revirement ? Faisons le point ensemble sur la situation.
Arrêt du tabac & cigarette électronique :
pourquoi un nouvel avis du HCSP ?
Si le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a révisé son avis sur les bénéfices et les risques de la cigarette électronique étendus en population générale, ce n’est pas de son propre chef. L’organisme a en effet été saisi par la Direction Générale de la Santé (DGS) ainsi que la MILDECA (Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Conduites Addictives), dès le 15 mai 2020, d’une demande d’actualisation de son rapport de 2016, lui-même faisant suite à un précédent sorti en 2014.
Pourquoi ? L’avis du Haut Conseil de Santé Publique mentionne une évolution de contexte, d’abord épidémiologique et sanitaire, justifiant cette actualisation. Il est vrai qu’après 4 ans de baisse du tabagisme en France, la consommation de cigarettes a augmenté à nouveau, en raison de la crise sanitaire actuelle, stressante, source d’aggravation de la précarité chez les plus fragiles. En 2020, 31,8 % des 18-75 ans fumaient ainsi en France métropolitaine, dont 25,5 % quotidiennement. Par contre, côté cigarette électronique, il ne se passa aucune hausse significative, avec seulement 5,4 % de vapoteurs, dont 4,3 % qui vapaient quotidiennement la même année.
La révision devait aussi faire l’état des lieux des ressources scientifiques disponibles pour aiguiller la recherche vers ce qui reste lacunaire, et s’assurer de l’adéquation des recommandations par rapport au cadre réglementaire, qui a lui aussi évolué.
Cigarette électronique VS SEDEN :
le HCSP éloigne la vape de la cigarette
L’entrée en matière de l’avis commence bien, avec une réflexion du Haut Conseil de la Santé Publique sur le caractère inapproprié du terme « cigarette électronique », qui rapproche l’objet de la cigarette, avec laquelle il ne présente pourtant aucun point commun. Le HCSP indique qu’il lui préfère le nom de « SEDEN », version francisée du terme « ENDS » pour Electronic Nicotine Delivery Systems, abondant dans la littérature scientifique sur le sujet :
« Cette dénomination parait être plus juste que « cigarette électronique » : ces produits ne sont pas des cigarettes et la dénomination « cigarette électronique » évoque le tabagisme, expression défavorable dans un contexte de sevrage tabagique, d’autant qu’à part les premières cigarettes électroniques « cig-a-like », aucun des produits des générations suivantes de ces dispositifs n’a l’aspect d’une cigarette. »
Espoir : le HCSP compte-t-il annoncer qu’il va rendre à la vape ce qui lui revient dans son nouvel avis ? Malheureusement les bonnes nouvelles s’arrêtent à cette terminologie. Un alignement sur le terme scientifique, non sur ce que les études offrent de plus intéressant. Un sens des priorités déconcertant !
Sevrage tabagique & e-cigarette : l’effet passerelle,
cher à l’OMS, contamine le HCSP
Le Haut Conseil de Santé Publique a en effet décidé d’établir des recommandations plus prudentes vis-à-vis de la cigarette électronique que celles effectuées en 2016, pour accorder ses violons avec ceux de l’OMS et s’aligner aux autres autorités sanitaires. L’Organisation Mondiale de la Santé mettait en garde contre l’utilisation de saveurs attrayantes dans la vape et d’arguments fallacieux à leur sujet pour séduire les enfants et adolescents, dans son dernier rapport de juillet 2021.
Comme nous l’avions expliqué dans cet article, l’OMS n’avait pas hésité à se rapprocher des membres du BECA pour les influencer avant qu’ils ne finalisent leurs amendements pour leur rapport de recommandations dans le cadre du plan cancer européen. Le dit-plan qui doit poser la base d’une lutte commune contre le tabagisme (et la cigarette électronique, contradictoirement) dans tous les États-Membres, dont l’Europe. Résultat : l’interdiction des arômes a été recommandée par le BECA au Parlement Européen.
Le HCSP devait donc suivre le mouvement, et rendre un nouvel avis davantage focalisé sur les jeunes, qui vise à les empêcher toujours davantage à entrer en contact avec de la nicotine. L’avis du HCSP a en effet valeur de référence pour le pays. La France s’appuie sur cette évaluation de la balance bénéfices-risques du vapotage pour élaborer sa politique nationale de lutte contre le tabac. Une politique qui doit être en accord avec celle de l’Union Européenne, et légitimer le ban des arômes à venir, donc.
Le HCSP recommande le maintien de l’interdiction
de vente des produits du vapotage aux mineurs
« La relation entre initiation de SEDEN et initiation au tabac est documentée par les études de cohortes. […] L’objectif de retarder l’initiation et l’usage des SEDEN chez les adolescents non consommateurs de tabac relève ainsi du principe de précaution. Le HCSP recommande le maintien de l’interdiction de vente aux mineurs et que des mesures soient prises pour s’assurer de l’effectivité et du monitorage de son application. »
La décision du HCSP s’appuie sur des résultats d’études de cohorte, vraiment ?
« Les données scientifiques sont en faveur du rôle initiateur des SEDEN dans la consommation de tabac. Cependant les études disponibles ne sont pas dénuées de biais et à notre connaissance aucune étude de cohorte n’a été conduite en France pour répondre à cette question. Il serait ainsi important de soutenir la production de données en contexte français sur les relations entre initiation/consommation de SEDEN et initiation/consommation de tabac chez les adolescents. »
L’interdiction de vente des cigarettes électroniques et e-liquides aux mineurs, comme ailleurs en Europe, n’est donc pas remise en cause par le HCSP, sans surprise. Ce qui est plus surprenant, c’est l’annonce de l’utilisation d’études biaisées pour établir cet avis, et du manque d’études en France pour pouvoir y répondre correctement. Se baser sur les études non biaisées, qui indiquent que l’effet passerelle n’existe pas, n’était pas une option envisageable à priori. Mais comme le sacro-saint « principe de précaution » est invoqué, pas besoin d’un solide argumentaire pour se justifier.
Le HCSP recommande de limiter l’attractivité de la
cigarette électronique et cite l’interdiction des arômes
Voilà où les premières recommandations du HCSP pour protéger les jeunes du tabagisme conduisent :
« Le marché français offre une grande diversité de saveurs dont certaines ciblent explicitement les jeunes. Certains pays européens ont interdit certaines saveurs et l’OMS recommande que les saveurs soient interdites pour réduire l’attractivité de ces produits pour les jeunes. Dans ce cadre, le HCSP recommande une acquisition des connaissances sur l’attractivité des saveurs en prenant en compte les pratiques en France. »
L’interdiction des saveurs est évoquée noir sur blanc. Le Haut Conseil de Santé Publique, en plus de recommander le maintien de l’ensemble des mesures législatives et réglementaires existantes visant à limiter l’attractivité et l’accessibilité des SEDEN aux jeunes, annonce ainsi vouloir vérifier si le phénomène pose problème en France, ce qui justifierait un ban des arômes en plus le cas échéant.
Arrêter de fumer : non à la vape, oui aux
traitements pharmaceutiques pour le HCSP
« Les professionnels de santé qui accompagnent un fumeur dans une démarche de sevrage tabagique se doivent d’utiliser des traitements médicamenteux ou non ayant prouvé leur efficacité. Les connaissances fondées sur les preuves sont insuffisantes pour proposer les SEDEN comme aides au sevrage tabagique dans la prise en charge des fumeurs par les professionnels de santé. »
« Le HCSP déconseille l’utilisation de SEDEN et SEDESN chez la femme enceinte fumeuse en l’absence de données sur l’efficacité, et par principe de précaution en l’absence de données sur les risques. »
Voici les recommandations les plus graves faites par le Haut Conseil de Santé Publique, en contradiction totale avec celles faites en 2016. Une sommation du corps médical à ne plus proposer la cigarette électronique à leurs patients mais exclusivement les traitements ayant prouvé leur efficacité, soit les patchs et les gommes, évidemment. Car non, la vape n’a rien prouvé à leurs yeux, encore une fois grâce à une sélection d’études soigneusement menée et l’art de fermer les yeux sur les retours des tabacologues, sur le terrain, qui obtiennent de bons résultats pour leurs patients en les accompagnant avec des produits du vapotage. Le HCSP précise déplorer une absence de réalisation et de publications d’études cliniques de phase I à III avant commercialisation des produits du vapotage, comme pour les traitements issus de l’industrie pharmaceutique :
« L’hypothèse est forte que les SEDEN pourraient devenir des traitements de substitution nicotinique de première ligne mais le nombre d’essais est faible et leur qualité méthodologique est inférieure à celle recommandée pour de tels essais thérapeutiques. »
« À ce jour, à notre connaissance, aucun fabricant de SEDEN n’a publié des essais thérapeutiques évaluant l’efficacité et la tolérance de son produit dans le sevrage tabagique. »
Une méthodologie critiquable derrière l’avis du HCSP
« Un essai thérapeutique national, multicentrique, randomisé contre double placebo et produit de référence (varénicline), étude ECSMOKE, qui suit les recommandations de la médecine fondée sur les preuves est en cours de réalisation : Essai multicentrique randomisé, contrôlé avec placebo, en double aveugle, comparant les cigarettes électroniques avec nicotine à la varénicline et aux cigarettes électroniques sans nicotine. »
Si le HCSP explique attendre impatiemment les résultats d’un essai thérapeutique français pour sortir des suppositions et évoquer des faits, il n’en reste pas moins qu’il aurait pu se pencher sur les pays les plus avancés en matière de recherches sur le sujet, comme le Royaume-Uni. Dire que la qualité méthodologique des études existantes sur la vape comme outil de sevrage du tabac est insuffisante est erroné. Il existe en effet une méta-analyse en réseau irréprochable qui compare l’efficacité dans le sevrage tabagique et la sécurité d’utilisation des substituts nicotiniques, des médicaments disponibles, et des e-liquides nicotinés, contre placebo.
Une étude qui semble avoir disparu comme par magie au profit d’autres études venant de l’étranger, mais reconnues mensongères. Avant d’actualiser le rapport, il aurait donc fallu actualiser la littérature scientifique disponible et la traiter. Pourquoi par exemple recommander d’informer la population sur une absence de données sur les risques toxicologiques du vapotage alors qu’il existe des résultats encourageants sur le sujet, publiés par l’Institut Pasteur, et donc totalement applicables à l’hexagone ?
Affirmer que la vape n’aide pas au sevrage tabagique : pour la taxer ?
Sans vouloir être oiseau de mauvais augure, les volontés européennes entrent certainement en jeu dans les recommandations du HCSP, une fois de plus. Après l’interdiction des arômes, évoquée précédemment, place au projet de taxation.
L’avis du Haut Conseil de Santé Publique précède en effet la réunion de la Commission Européenne sur la révision de la directive sur les taxes tabac. Taxes qui ne concerneraient pas que le tabac, mais les produits du vapotage également. Il en est en tout cas question, et vous conviendrez qu’il est plus facile de taxer un produit étiqueté inefficace qu’un produit aux bénéfices prouvés. L’avenir nous dira ce qu’il en est.
Le HCSP appelle toutefois au pragmatisme contre le tabagisme et à l’utilisation de la vape auprès des publics vulnérables
« Des études interventionnelles, observationnelles ou de prévalence d’utilisation d’un SEDEN nichées dans des essais randomisés ont montré que l’utilisation d’un SEDEN peut permettre d’atteindre des publics à forte dépendance nicotinique et qui n’accèdent pas ou qui ne souhaitent pas prendre de traitement pharmacologique du sevrage tabagique […] ; que l’acceptabilité et l’adhésion à l’utilisation d’un SEDEN dans certains de ces groupes est particulièrement élevée et que les SEDEN pouvaient être utilisées spontanément en complément des traitements validés. En conclusion, une approche pragmatique doit tenir compte du fait que certains fumeurs vont préférer utiliser un SEDEN plutôt que de recourir au système de santé. »
Seul point positif de l’avis du HCSP : un appel au pragmatisme vis-à-vis des fumeurs les plus vulnérables, fortement dépendants et atteints de co-addictions, de comorbidités ou en situation de précarité, permettant de leur proposer des cigarettes électroniques en deuxième intention, en cas d’échec des autres substituts.
« La priorité reste en effet l’amélioration de leur accès aux soins et de leur prise en charge. »
Ce qui n’est pas le cas pour les autres catégories de fumeurs, donc ? Un comble quand on peut lire dans le même rapport :
« Cela peut aussi être le cas en population générale par préférence individuelle. Ainsi, on peut penser que pour une personne qui en l’absence de SEDEN ne prendrait pas d’autre traitement dans le cadre d’un sevrage tabagique, l’utilisation de SEDEN pourrait représenter une opportunité versus l’absence de prise en charge. »
Autrement dit le Haut Conseil de Santé Publique admet, dans ses propres recommandations, priver toute une catégorie de fumeurs d’une aide qui pourrait leur être bénéfique individuellement, et la réserver aux plus fragiles seulement. Le principe de précaution ne s’applique donc pas de la même manière pour tous, et la liberté de choisir son traitement tout en bénéficiant d’un accompagnement par un professionnel de santé réservée à certains, sans explication viable.
HCSP : la cigarette électronique peut représenter une aide
au sevrage tabagique, mais hors système de soins
« Ces produits sont des produits de consommation, ils peuvent ainsi être utilisés par la population en dehors (ou en complément) d’une prise en charge dans le cadre du système de soin. L’absence des connaissances fondées sur les preuves n’exclut pas que le rapport bénéfices/risques de ces produits utilisés hors système de santé puissent représenter une aide pour certains consommateurs et contribuer ainsi à améliorer leur santé. »
Tout est dit : la cigarette électronique ne doit rester pour les fumeurs qu’un « produit de consommation ». Pour ce faire, le HCSP les autorise à s’aider de la vape mais en leur en refusant l’accès par le système de soins, tout en leur prodiguant des informations plutôt anxiogènes sur la cigarette électronique. Le Haut Conseil de Santé Publique recommande en effet d’informer la population que les bénéfices potentiels et les risques de l’utilisation à moyen ou à long-terme de cigarettes électroniques avec ou sans nicotine, ne sont pas établis à ce jour.
Le HCSP informe aussi les fumeurs en parallèle qu’il vaut mieux consulter un professionnel de santé et recourir aux traitements reconnus pour leur efficacité et leur innocuité dans un sevrage tabagique. Autrement dit : le Haut Conseil de Santé Publique ne leur retire pas la possibilité d’utiliser la cigarette électronique pour arrêter de fumer mais leur laisse un choix tronqué. Car entre faire appel à un médecin avec un suivi régulier, et se débrouiller seul avec la vape à leurs risques et périls, la balance risque vite de pencher à cause d’un sentiment d’insécurité.
Cigarette électronique : le HCSP demande
plus de recherches, et une surveillance
Comme précédemment expliqué, le Haut Conseil de Santé Publique fait état dans son avis de lacunes concernant les essais thérapeutiques en lien avec l’efficacité des produits du vapotage et leur innocuité dans le sevrage tabagique, et recommande leur mise en place au niveau national et international. Le HCSP précise qu’il sera nécessaire de décliner l’étude faite sur la population générale à des groupes particuliers comme les adolescents et les consommateurs les plus précaires. Des études de cohorte sont aussi recommandées pour surveiller la reprise d’une consommation tabagique post utilisation d’un SEDEN, ou des difficultés à se sevrer de la cigarette électronique.
En parallèle, le Haut Conseil de Santé Publique demande de recueillir des données de terrain au sujet des effets secondaires des produits du vapotage, et d’informer la population sur l’existence du dispositif :
« Le HCSP propose la mise en place sans délai d’un système de recueil des symptômes, et problèmes de santé, associés à l’utilisation grand public des SEDEN/SEDESN (système de « vapovigilance »), via signalement.fr, avec une fiche standardisée. »
Prudence du HCSP vis-à-vis de la vape : pas sans conséquences
La prudence du HCSP vis-à-vis de la cigarette électronique a déjà suscité de vives réactions de professionnels de terrain, spécialistes de l’addiction, qui n’ont pas tardé à rappeler que vapoter est moins dangereux que fumer, et que les produits du vapotage restent préférables au tabac. Les défenseurs du vapotage ne sont pas non plus en reste pour critiquer le rapport.
Outre ces conséquences immédiates, prévisibles, se profile une autre, bien plus sombre à l’horizon : l’échec de la politique anti-tabac de la France. L’État français, qui se basera sur les recommandations faites par le Haut Conseil de Santé Publique, s’éloignera en effet encore un peu plus de la seule approche qui a fait ses preuves aujourd’hui ailleurs dans le monde. Celle en vigueur au Royaume-Uni depuis longtemps déjà, et plus récemment en Nouvelle-Zélande : une stratégie globale de lutte contre le tabagisme, axée sur des recommandations d’utilisation de la cigarette électronique.
Pourtant, ce ne sont les preuves de son efficacité qui manquent, mises en avant par ces pays, fiers de leurs bons résultats. Devenus les leaders de la lutte contre le tabagisme, leur population de non-fumeurs est bien supérieure à celle des états qui suivent les recommandations de l’OMS, comme la France. Il suffit pourtant de lire les propres données de l’OMS pour voir que l’organisme fait fausse route dans sa lutte contre le tabagisme : d’après son recensement de 2021, la prévalence du tabagisme était de seulement 13,9% au Royaume Uni, contre 31,8 % en France.
